Terms of Service (Telehealth)

Information for Telehealth during the Covid-19 pandemic

1. Telehealth visits must be initiated by the patient’s parent. To schedule an appointment for Telehealth, please call the office at 615-575-1080.

2. Telehealth Options does not replace the existing primary care physician relationship.

3. Medical services rendered by the physician are subject to their professional judgment.

4. Telehealth Options does not guarantee that a prescription  will be written.

5. Telehealth Options physicians do not prescribe DEA controlled substances, non-therapeutic drugs and certain other drugs which may be harmful because of their potential for abuse.

6. Telehealth Options physicians reserve the right to deny care for potential misuse of services.

7. Telehealth Options phone consultations are available during regular office hours until 04/30/2020.

8. Per Tennessee law, the patient must be informed prior to telehealth visit, and must be given an option to opt for in person care if preferred.This will be added to patient’s chart.

Información sobre la telesalud  durante la pandemia de COVID-19

1. Las visitas de la telesalud deben de ser iniciado por un padre o tutor.  Para hacer una cita de telesalud, por favor llame a la oficina al número 615-575-1080.

2. Las opciones de telesalud no reemplazan su relación existente con su proveedor de atención primaria.  

3. Los servicios médicos prestados por el médico están sujetos a su juicio profesional.  

4. La opción de telesalud no garantiza que se le dará una receta.

5. Los médicos que participan con la telesalud no prescriben sustancias controladas por la DEA, medicamentos no terapéuticos y ciertos otros medicamentos que pueden ser perjudiciales debido a su potencial de abuso.

6. Los médicos que participan con la telesalud reservan el derecho de negar el cuidado por un posible uso indebido de los servicios.  

7. Las consultas de telesalud serán disponibles durante las horas normales del negocio hasta el 30 de Abril del 2020.

8. Conforme la ley de Tennessee, el paciente debe ser informado antes de su visita de telesalud,  y se le dará opción para una visita en persona, si lo prefiere. Estoy será agregado a su archivo del paciente.  


This form describes how we may use your medical information and how you cam access this information. Please review thoroughly.


The privacy of your medical information is important to us. We understand that your medical information is personal and we are committed to protecting it. We create a database of your attendance and the services you receive from our organization. We need this database to provide you with quality care and to be in accordance with the law. This notice informs you of the ways in which we can use and disclose your medical information. This notice also describes your rights and certain obligations we have in accordance to the use and disclosure of your medical information.


Our obligations under the law:

1. Maintain your medical information private.

2. Provide you with this notice that describes your legal rights, the privacy practices and your rights in regards to your medical information.

3. Follow the terms in this notice.

We have the right to:

1. Change our privacy practices and the terms of this notice at any time, as long as such changes are allowed under the law.

2. Create changes in our privacy practices and update our privacy notice quickly for all the medical information we maintain, including information created before and after the changes have taken effect.

Notice of changes in privacy practices:

1. Before any important changes are made we will change this privacy notice and place the new notice at your disposal and access, if you would like to receive a copy of the notice.


For treatment:

We can use your medical information to provide you with treatment and medical services. We may share your information with other doctors, nurses, techs, medical students or others who are providing you with assistance. We may also use your medical information with other health providers to help them provide you with treatment.

For payment:

We may use and share your medical information for payment purposes. We may send a billing statement to you or a third party. The information in the billing statement or any information needed for the collection of payment may include your medical information.


Este aviso describe como puede utilizar su informacion medica y como puede usted acceder a esta informacion. Sirvase revisarlo cuidadosamente.


La privacidad de su information medica es importante para nosotros. Comprendemos que su information medica es personal y nos comprometemos a protegerla. Creamos un registro de la asistencia y los servicios que usted recibe en nuestra organization. Necesitamos este registro para brindarle atencion de calidad y para cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso le informa sobre las formas en que podemos utilizar y compartir su information medica. Tambien describe sus derechos y ciertos deberes que tenemos en relacion con el uso y la divulgacion de information medica.


La ley nos exije:

1.Mantener su informacion medica en condiciones de privacidad.

2.Darle este aviso que describe sus derechos legales, las practicas de privacidad, y sus derechos referentes a su informacion medica 3.Seguir los terminos de este aviso.

Tenemos derechos a:

1. Cambiar nuestras practicas de privacidad y los terminos del presente aviso en cualquier momento, siempre que dichos cambios esten permitidos por la ley.

2. Realizar cambios en nuestras practicas de privacidad y los nuevos terminos de nuestro aviso con vigencia para toda la information medica que mantenemos, incluso informacion creada anteriormente o recibida despues de los cambios. 

Aviso de cambio de practicas de privacidad:

1. Antes de realizar un cambio important en nuestras practicas de privacidad,cambiaremos este aviso y pondremos el nuevo aviso a su disposicion, si la desea solicitar.


Para Tratamiento:

Podemos utilizar su information medica para brindarle tratamiento o servicios medicos. Podemos divulgar su information medica a medicos, enfermeras, tecnicos, estudiantes de medicina, o otras personas que le esten brindando asistencia. Tambien podemos compartir su information medica con otros provedores de servicios de salud para ayudarles a brindar tratamiento.

Para Pago:

Podemos utilizar y divulgar su informacion medica con fines de pago. Se le puede enviar una factura a usted o un tercer pagador. La information de la factura o cualquier information necesaria para colectar el pago puede incluir su information medica.

Fee and Insurance Information:

All fees are payable at the time services are rendered. We accept Visa, MasterCard, and Discovery. Any past due amount will be subject to a 5% late fee. Your Medical insurance is a contract between you and your insurance carrier and the terms of the contract vary according to the terms of you policy. Some insurance companies require that you have a referral from your PCP. Patients will receive monthly bill(s) for amounts greater than $30 that Trinity Pediatrics P.C. determines are their responsibility, after any insurance plan payments have been applied. Patients will be contacted via billing statements or phone calls during a one hundred twenty (120) day period reminding them of their bill(s). During this period, patients will be expected to pay their bill(s) in full or establish a payment plan. Trinity Pediatrics P.C. strives to assist all patients prior to enlisting the assistance of a collection agency. Patients will have one hundred twenty (120) days from the date the first billing statement is generated to pay balance or set up a payment plan.

Physician’s release and assignment:

I hereby assign payment directly to Trinity Pediatrics of all benefits applicable and otherwise payable to me from my insurance carrier, HMO, or other third party payer, for services rendered by Trinity Pediatrics, P.C. I understand that I am financially responsible to Trinity Pediatrics for any and all charges that the carrier declines to pay (including but not limited to: Not a covered benefit; Disallowed by plan). I hereby authorize the release of my medical records as deemed necessity of payment of insurance benefits.

HIPAA Privacy Compliance:

Please note our HIPAA Complaint Patient Privacy Notice is available in our waiting room for everyone to review; you may request a copy for your records.

Notice of Privacy Acknowledgment: I have been offered a Copy of the Hipaa Privacy Act. I have understood that Trinity Pediatrics P.C. has the right to change its’ Hipaa Privacy Act from time to time and that I may contact Trinity Pediatrics at any time to obtain a current copy.

No show/late policy

These policies are necessary in order to provide quality medical care to all our patients. It is your responsibility to update any demographic information with the front desk to ensure that you can be reached to confirm your appointment time and date.

It is the policy of Trinity Pediatrics P.C. that all appointments are cancelled at least 1 hour before the scheduled appointment time. No show appointments are slots that could have been given to a patient that needs services. Any appointment that is not cancelled according to this policy will be considered a no show. Upon your 3rd no show you child will be dismissed from our practice.

Due to high patient volume and the busy nature of our practice, we are strictly enforcing our late appointment policy. If you arrive 15 minutes after your appointment time, you will be asked to reschedule your appointment or place you as a walk in. We strive to work with every patient that is a part of our practice but we can no longer continue to be lenient with this policy.

Tarifas e información del seguro

Todas las tarifas por servicio deben ser pagadas al recibir el servicio. Aceptamos Visa, Martercard, y Discover. Si su cuenta se atrasa, un cargo de 5% será agregado a su cuenta. Su seguro médico es un contrato entre usted y su compañía de seguro. Pagos por nuestros servicios dependen de los términos de su póliza. Muchas compañías de seguro requieren una referencia de su Proveedor de atención primeria. Es la responsabilidad del paciente de traer su referencia a la hora de la visita. Los pacientes recibirán una fractura mensual por cantidades mayores de $30, después de que se hayan aplicado los pagos del plan de seguro. Los pacientes serán contactados a través de declaraciones de facturación o llamadas telefónicas durante un período de 120 días recordándoles su factura. Durante este período, se espera que los pacientes paguen su cuenta en su totalidad o establezcan un plan de pago. Nos esforzamos por ayudar a todos los pacientes antes de alistar la asistencia de una agencia de colecciones. Los pacientes tendrán 120 días a partir de la fecha en que se genere el primer estado de facturación para pagar el saldo o establecer un plan de pago.

Autorización de pago

Por la presente, asigno el pago directamente a Trinity Pediatrics P.C. de todos los beneficios derivados del seguro que ampara al paciente y que normalmente yo tendría derecho de recibir. Con mi firma, autorizo la liberación de mis expedientes médicos según lo estime necesario para el pago de los beneficios del seguro. Yo entiendo que soy responsable por cualquier cargo que mi seguro médico declina pagar.

Acta de privacidad del HIPAA

En nuestra sala de espera se encuentra una copia visible para que el paciente pueda leer que estamos cumpliendo con sus derechos de privacidad. Si necesita una copia para usted por favor de pedir una.

Me han ofrecido una copia de los DERECHOS DE PRIVACIDAD y entiendo que Trinity Pediatrics P.C. tiene el derecho de cambiar su Acta de privacidad de tiempo a tiempo, y yo puedo contactarme con Trinity Pediatrics P.C. en cualquier momento para obtener una copia.

Politica de ausencia sin notificación previa/Ausentarse sin Aviso

Estas políticas son necesarias para proporcionar atención médica de calidad a todos nuestros pacientes. Es su responsabilidad actualizar cualquier información demográfica con la recepcionista para asegurarse de que usted puede ser contactado para confirmar su hora y fecha de la cita. Es la política de Trinity Pediatrics que todas las citas sean canceladas por lo menos unas hora antes de su cita. Citas que no son

canceladas, al acuerdo de esta política, son citas “ausentes sin notificación previa”. A su tercer “ausencia sin notificación previa” su hijo será despedido de nuestra práctica.

Debido al alto volumen de pacientes., debido al alto volumen de pacientes, estamos aplicando estrictamente nuestra política de “llegadas tardes”. Si usted llega 15 minutos tarde a su cita, se le pedirá que reprograme su cita. Nos esforzamos por ver a cada paciente que es parte de nuestra práctica, pero ya no podemos seguir siendo indulgentes con esta política.

By proceeding to this telehealth visit, you are agreeing to our terms of service. If you would prefer to opt out and would like an in-person visit, call the office during regular business hours at 615-575-1080

Al continuar con esta visita de telesalud, está aceptando nuestros términos de servicio. Si prefiere optar por no participar y desea una visita en persona, llame a la oficina durante las horas del negocio al 615-575-1080